(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書面授權(quán))
一場SARS，使中國政府意識到了缺乏一個完善公共衛(wèi)生體系的危險性；而新一輪醫(yī)改遭遇的市場失靈，使政府重新認(rèn)識了公共衛(wèi)生公平對于整個社會公平的重要性
本刊記者/楊中旭
“市場化非醫(yī)改方向”。一周之前，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明的這番表態(tài)被《醫(yī)院報》轉(zhuǎn)載后，成為熱議的話題。這位司長說，“看病難”、“看病貴”這兩大難題的解決，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。
市場化不是改革方向
“去年不是還說要走‘產(chǎn)權(quán)改革’這條路嗎？”一位資深經(jīng)濟(jì)記者獲悉這一消息后的第一反應(yīng)是不敢相信。
他的依據(jù)來自國務(wù)院法制辦公室科教文衛(wèi)法制司副司長宋瑞霖去年7月底的一次公開表態(tài)：“國資將逐步退出公立醫(yī)院�！彼芜�說，《醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》有望在未來幾個月內(nèi)出臺。受“非典”的觸動，新一輪以產(chǎn)權(quán)改革為核心的醫(yī)改始于本世紀(jì)初，在“非典”之后加速推進(jìn)，媒體稱之為第二輪醫(yī)改，以區(qū)別于上世紀(jì)80年代以“放權(quán)讓利”、實行“院長負(fù)責(zé)制”為標(biāo)志的第一輪醫(yī)改。
在“鐵腕書記”仇和主政的江蘇省宿遷市，在幾個月的時間內(nèi)就實現(xiàn)了對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“民投、民有、民辦、民營”，7家縣級醫(yī)院中的4家也已“變臉”。各地做法普遍是把中小醫(yī)院“賣”掉，包括出售給民營資本、出售給管理層，或者出售給醫(yī)院原職工(股份合作制)。
但就在宋瑞霖公開表態(tài)支持改制之后不足10天，“郎顧之爭”大幕開啟。在這場國企改革大討論中，民意幾乎一邊倒地支持香港學(xué)者郎咸平。其中，管理層收購(MBO)成為備受攻擊的靶子。今年春天中央對大型國企MBO叫停。
“郎旋風(fēng)”波及之處，還包括教育與衛(wèi)生領(lǐng)域，這或許郎咸平本人也始料未及。去年年底，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在一次研討會期間接受本刊記者問詢時說：“市場化不是下一輪醫(yī)改的重點(diǎn)�！�
由“國資逐步退出”，到“市場化不是重點(diǎn)”，再到“市場化非醫(yī)改方向”，一年內(nèi)三次不同表述，顯示決策層思路的重大轉(zhuǎn)彎，也顯示決策層中對醫(yī)改方向的搖擺、爭論和猶疑。
宋瑞霖所說的《醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》，也遲遲未見出臺。《醫(yī)院報》社長、中華醫(yī)院管理學(xué)會民營分會秘書長趙淳告訴《中國新聞周刊》，衛(wèi)生部仍在就此醞釀。
在醫(yī)療體制改革的變遷中，一個沒有變化的事實是：看病還是難，看病還是貴�！澳憧纯催@些年‘兩會’時人大代表和政協(xié)委員的討論，哪次少了這個問題？”趙淳對本刊說。
市場化，固然可以減輕政府的包袱，并且寄望于通過提高效率和加強(qiáng)競爭來提升醫(yī)療服務(wù)水平和降低醫(yī)療價格。但市場的逐利天性，以及醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性，至少使得降低醫(yī)療價格的目標(biāo)未能實現(xiàn)。
對此，香港中文大學(xué)教授王紹光曾有解釋：我們必須清醒了解市場的雙重局限性。第一，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經(jīng)濟(jì)的很多領(lǐng)域，市場能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強(qiáng)、信息不對稱的領(lǐng)域，市場往往失靈；亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率。
這或許是導(dǎo)致決策層對“市場萬能”失去信心的原因之一。
政府不能完全縮手
一位接近衛(wèi)生部的業(yè)內(nèi)人士透露說，政府的轉(zhuǎn)向，除了與民意對醫(yī)療費(fèi)用越來越貴的強(qiáng)烈反彈相關(guān)，學(xué)者的呼吁亦起到了催化劑的作用。
此前，以北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任、該中心中國醫(yī)療體制改革課題組負(fù)責(zé)人李玲教授為代表的一干學(xué)者，一直在呼吁政府要加強(qiáng)監(jiān)管。
“市場失靈，政府就理應(yīng)介入”，李玲對本刊表示。
她所說的“市場失靈”是指，醫(yī)療領(lǐng)域存在嚴(yán)重的信息不對稱(例如醫(yī)患之間)，這與市場要求“透明”的原則相悖。在這一背景下，政府若按市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)則“縮回自己的手”，市場將更為“走偏”。
與產(chǎn)權(quán)改革時相對高調(diào)的表態(tài)相比，政府此番選擇了“靜悄悄地”出手。
“廣告可能不許做了，醫(yī)院藥品加價可能要取消了，(民營醫(yī)院)3年免稅要到期了，醫(yī)生不許走穴了，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度開始了�！壁w淳告訴《中國新聞周刊》。
另一方面，主管部門亦高調(diào)要求再次對藥品大幅度降價，雖然遭遇廠商聯(lián)合上書的反對而暫未見施行，但其決心已清晰顯露。
這一系列措施的指向，一方面是加強(qiáng)監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，另一方面是降低醫(yī)療費(fèi)用，壓縮醫(yī)療特別是藥品利潤，以減輕患者負(fù)擔(dān)。
趙淳認(rèn)為，“取消醫(yī)療廣告”方案如果獲準(zhǔn)實施，將對“成也廣告，敗也廣告”的絕大多數(shù)民營醫(yī)院構(gòu)成致命的打擊。據(jù)悉，衛(wèi)生部正在就此方案進(jìn)行研究，并將上報國務(wù)院。今年7月1日，就將正式施行的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，打擊的不僅是頻頻走穴的大牌醫(yī)生，損失更大的是一些規(guī)模較小的民營醫(yī)院�！霸S多小醫(yī)院正是靠這些走穴的醫(yī)生才撐起門面的�！�
5月25日，全國人大常委會副委員長、北京大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策研究中心主任韓啟德在接受央視《決策者說》欄目采訪時說，藥品加價要取消。
時任衛(wèi)生部副部長的朱慶生去年表示，“六五”期間，政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國家財政支出的比重為3.1%，到2001年，這一比重下降到1.7%。換一個角度看，1991年，政府衛(wèi)生投入占全社會衛(wèi)生總費(fèi)用的比重是23%，十年后下降到15%。
公立醫(yī)院在承受這8個百分點(diǎn)的投入降幅痛楚的同時，獲得藥品加價15%的權(quán)力，以藥養(yǎng)醫(yī)格局逐漸形成�！艾F(xiàn)在，國家投入未見增加，藥品加價就要取消，醫(yī)院還怎么活？”趙淳說。
北京市朝陽區(qū)第二人民醫(yī)院院長王洪斌則提醒本刊記者注意，韓啟德講話之后，并未有任何政府官員就此“跟進(jìn)”，表明這只是韓作為學(xué)者的一家之言。
但在現(xiàn)實中，公立醫(yī)院多出了8%～10%的財政補(bǔ)貼，且沒有稅收負(fù)擔(dān)。而民營醫(yī)院在三年免稅期之后，將面臨著加稅8%的局面。“這將讓民營醫(yī)院無利可圖，因為其利潤空間不過20%左右”。趙淳說。
因此，這一系列措施，對醫(yī)院，特別是民營醫(yī)院，可能產(chǎn)生較大的震蕩，甚至進(jìn)而影響整個醫(yī)療格局。
醫(yī)療公平比財產(chǎn)公平更重要
醫(yī)療價格的持續(xù)高企，正成為一個政府繞不開的社會問題。
造成普通人看不起病的原因，除了市場失靈之外，也來自于80年代以后城市公費(fèi)醫(yī)療體制的改革，和農(nóng)村合作醫(yī)療體制的式微。雖然整個國家醫(yī)療費(fèi)用總體上升速度很快，但國家公共衛(wèi)生投入占全社會醫(yī)療費(fèi)用的和國家財政支出的比重下降，顯示政府試圖通過醫(yī)療市場化，將部分包袱拋向市場。這一過程正在產(chǎn)生越來越大的社會問題。
“我們做過抽樣調(diào)查，差不多一半的城市居民得病時不肯去醫(yī)院，自己買些藥吃就算了”。王洪斌對本刊說。
去年11月4日，時任衛(wèi)生部副部長的朱慶生在國務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會上說，中國農(nóng)村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地區(qū)，因為看不起病、住不起醫(yī)院，死在家中的人估計有六到八成。
衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司副司長聶春雷隨后給出的一組數(shù)據(jù)可以作為注腳：2003年中國農(nóng)民的人均收入是2622元，農(nóng)民如果住院，其平均費(fèi)用是2236元。一年辛苦所得，剛剛能夠支付醫(yī)療費(fèi)。
看病難，看病貴，政府并非沒有出手試圖解決這兩大難題。但有學(xué)者指出，衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平的問題一直未見列入政府議事日程。
2000年，世界衛(wèi)生組織對191個會員國的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個方面進(jìn)行了績效評估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強(qiáng)。而在1979年該組織的評估中，中國是世界上醫(yī)療最公平的國家之一。
著名國情研究專家、香港中文大學(xué)政治系教授王紹光曾經(jīng)寫道，公共衛(wèi)生的公平性比經(jīng)濟(jì)收入和財產(chǎn)分配的公平性更加重要，因為身體健康關(guān)系到每個人生命的質(zhì)量和謀生的潛能。即使不從道義的角度思考問題，為所有人提供起碼的衛(wèi)生保障也是建立一個完整公共衛(wèi)生系統(tǒng)的前提。
同樣的原理，也適用于教育領(lǐng)域。這也是教育產(chǎn)業(yè)化方向被糾偏的原因。
“大家都知道俄羅斯上世紀(jì)90年代初期的市場化‘休克療法’，卻很少有人知道無論是葉利欽還是普京，都沒有觸動前蘇聯(lián)留下的教育與衛(wèi)生體制”。趙淳告訴《中國新聞周刊》。
“政府必須承擔(dān)起它應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任”，北京大學(xué)教授李玲對本刊說，“市場失靈的時候，政府需要及時填補(bǔ)空白”。
一場SARS，使中國政府意識到了缺乏一個完善公共衛(wèi)生體系的危險性，并為此做出了努力；而現(xiàn)在政府重新認(rèn)識了公共衛(wèi)生公平對整個社會公平的重要性。目前所做的，可能只是一系列政策調(diào)整的開端。 (來源：中國新聞周刊)
