如果將“12·23”特大井噴事故當(dāng)成一個極具殺傷力的炸藥包，那么，涉嫌犯有重大責(zé)任事故罪的六名直接責(zé)任人的接連失職就是點(diǎn)燃炸藥包的導(dǎo)火索。
如果定向井服務(wù)中心工程師、羅家16H井現(xiàn)場技術(shù)服務(wù)組負(fù)責(zé)人王建東，嚴(yán)格執(zhí)行在鉆柱上始終安裝鉆具內(nèi)防噴工具回壓閥的有關(guān)規(guī)章制度，不違章決定卸下原鉆具組合中的回壓閥防井噴裝置，那么井噴事故就不會發(fā)生；
如果身為鉆井隊(duì)井控管理人員的宋濤，不違章執(zhí)行王建東的決定卸下回壓閥，那么就不會埋下事故隱患；
如果鉆井隊(duì)隊(duì)長、井隊(duì)井控工作第一責(zé)任人吳斌能準(zhǔn)確掌握生產(chǎn)動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)問題及時勒令整改，那么這一重大事故隱患就能及時得以控制和消除；
如果鉆井12隊(duì)副司鉆向一明不違反操作規(guī)程，在起出6柱鉆桿后才灌注鉆井液一次，致使井下液柱壓力下降，那么就不會造成溢流并導(dǎo)致井噴；
如果錄井房值班員肖先素正確履行職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)向一明的嚴(yán)重違章行為并報(bào)告，那么這一重大事故隱患還能在最后時刻得以補(bǔ)救；
如果川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師、安全和井控總監(jiān)、應(yīng)急指揮中心主任吳華能審時度勢盡快組織實(shí)施點(diǎn)火，將硫化氫有毒氣體充分燃燒，那么就不難造成這次事故的擴(kuò)大和惡化。
很顯然，這六個“如果”構(gòu)成了一個緊密的鏈條，如果其中任何一個鏈條被斬?cái)啵敲础?2·23”特大井噴事故就有可能避免發(fā)生，就不會有243人被高濃度的硫化氫天然氣奪去生命，也就不會造成直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)6432.31萬元的嚴(yán)重后果�？闪钊吮У氖�，這個鏈條被麻痹和過失緊緊串起，最終成為引爆特大安全事故的導(dǎo)火索。
這種由多個環(huán)節(jié)的過失而共同造成特大事故的現(xiàn)象，我們不妨稱之為“導(dǎo)火索效應(yīng)”。回顧近十年來我國在各領(lǐng)域發(fā)生的重大責(zé)任事故，無一起不存在“導(dǎo)火索效應(yīng)”。遠(yuǎn)的如1994年的克拉瑪依大火，近的如今年年初的吉林市中百商廈特大火災(zāi)。只要我們仔細(xì)分析導(dǎo)致這些事故發(fā)生的每個環(huán)節(jié)，就不難發(fā)現(xiàn)，只要有一個環(huán)節(jié)不出現(xiàn)失職，那么這些事故就可以避免，可遺憾就出在偏偏每個環(huán)節(jié)都出現(xiàn)了失誤，每個環(huán)節(jié)都充當(dāng)了導(dǎo)火索的鏈條！
有科學(xué)家做過實(shí)驗(yàn)，如果將煙頭扔在鋪滿紙屑的地板上三十次，能引起火災(zāi)的概率只有一次，而這一次也還要有其它的因素存在，如氣候干燥、室內(nèi)溫度過高、沒有預(yù)警設(shè)備不能及時發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情、周圍有其它易燃易爆物品等等，這也就是說，重大安全事故的發(fā)生并不是多么輕而易舉，只要能避免形成“導(dǎo)火索效應(yīng)”，避免重大安全事故的發(fā)生也并不是天方夜譚。
那么，如何防止產(chǎn)生“導(dǎo)火索效應(yīng)”呢？
制度建設(shè)當(dāng)然是最為重要的保障。但是如果我們過分強(qiáng)調(diào)制度的作用而忽略作為制度的執(zhí)行者與監(jiān)督者的人的能動因素的話，那么制度就僅僅成了一種事后的處罰工具，而一旦發(fā)生重大安全事故，事后再怎么問責(zé)，再怎么追究責(zé)任也無法挽回人民的生命財(cái)產(chǎn)損失。仍以本案為例，由六個環(huán)節(jié)構(gòu)成的“導(dǎo)火索”的最后引爆原因，并不是制度設(shè)計(jì)上的漏洞所致，相反，悲劇恰恰是在六個直接責(zé)任人的麻痹與大意中發(fā)生。
我們將制度上的漏洞稱為制度上的瑕疵，而將人的麻痹與失職稱為主觀上的過失，二者比較而言，制度上的瑕疵似乎比主觀上的過失更好尋找原因與對策。在本案中，造成六個犯罪嫌疑人失職的主觀原因就各不相同：持僥幸心理者有之，如王建東、向一明、吳斌；礙于面子不好意思堅(jiān)持原則者有之，如宋濤、肖先素；瞻前顧后怕丟烏紗者有之，如吳華……當(dāng)然，導(dǎo)致六被告有法不依、有章不循、麻痹大意的主觀原因還有很多，其中頭腦中沒有或者沒有繃緊安全生產(chǎn)這根弦就是一個重要的原因。
有了這種分析，我們的結(jié)論就有了基礎(chǔ)。要搞好安全生產(chǎn)，謹(jǐn)防“導(dǎo)火索效應(yīng)”的產(chǎn)生，消除和減少重大責(zé)任事故的發(fā)生，除了進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)制度和責(zé)任追究制度外，加強(qiáng)對相關(guān)人員的道德情操教育和安全意識教育仍是最為重要的方面。人民的利益高于一切！安全生產(chǎn)重于泰山！這不是兩句空洞的口號，而是應(yīng)該成為根植于每個生產(chǎn)者、管理者心中的信仰！
(來源：法制日報(bào)，作者：楊悅新）
