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非法套保屢禁不止 合肥醫(yī);鹈媾R"透支"困局

2008年03月25日 11:11 來源:中安在線-安徽商報 發(fā)表評論

  合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險究竟面臨哪些問題?昨天,民革合肥市委會副主委、合肥市政協(xié)常委、副秘書長桑任鳳在接受記者采訪時透露,此前民革合肥市委會專門成立調(diào)查小組,走訪多位病人,并深入省市多家醫(yī)院、合肥市醫(yī)保辦及合肥市政府研究室等部門,并拿出了專門提案。

  值得注意的是,讀者來信中曾質(zhì)疑,如果任由少數(shù)人“吃醫(yī)保”,醫(yī);饡粫霈F(xiàn)巨額虧空?實際情況是,幾年下來,合肥市醫(yī);鸪霈F(xiàn)了“入不敷出”的現(xiàn)象。

  -調(diào)研結(jié)果

  五大癥結(jié)困擾合肥醫(yī)保

  癥結(jié)一:小病大醫(yī)、住院率高

  桑任鳳介紹,目前合肥市的平均住院率為20%,而全國其他城市一般只在8%。根本原因就在于合肥市住院的參保病人個人所承擔醫(yī)藥費的比例偏低。

  據(jù)統(tǒng)計,目前合肥市醫(yī)保病人的自付比例為19%,而正常的自付比例應(yīng)該在30%左右。主要表現(xiàn)在:(1)醫(yī)保病人住院的起付標準(俗稱門檻費)低,目前合肥市一級、二級、三級醫(yī)院的起付標準分別為200、400、600元,一年內(nèi)第二次住院遞減,第三次住院免門檻費。如此低的起付標準不足以限制患者的住院行為。(2)甲、乙類藥品目錄的合并,造成本來該自費的藥也納入醫(yī)保的范圍,用藥的寬泛也造成個人承擔比例的下降。(3)門診費用不能報銷,參保病人只要有病便想到住院,在一級醫(yī)院只要支付200元的門檻費便可以享受既治病又拿藥,甚至一人住院全家吃藥。

  正是由于合肥市醫(yī)保政策優(yōu)惠,非法套,F(xiàn)象禁而不絕,合肥市醫(yī)保基金“入不敷出”現(xiàn)象嚴重。

  癥結(jié)二:定點醫(yī)院違規(guī)較突出

  桑任鳳發(fā)現(xiàn),定點醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)濟利益的驅(qū)使,鼓勵或默認醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤,造成“小病大養(yǎng)”甚至“無病住院”,增加醫(yī);鸬呢摀。

  在個別定點醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)生夸大病情、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。有些病種要求定額計算,定額一滿便要求病人出院,有的三甲醫(yī)院就因此拒收合肥市醫(yī)保病人。還有個別醫(yī)務(wù)人員與參;颊呋ハ啻ǜ慵偬幏健U大藥量、出院超量帶藥。更有甚者,醫(yī)院承諾通過“變通”的辦法使患者不必自付一分錢,住院還可以賺錢。

  癥結(jié)三:醫(yī)保管理仍有“盲點”

  合肥市醫(yī)保在管理上仍然存在盲點。主要表現(xiàn)在:信息系統(tǒng)滯后,目前尚無統(tǒng)一的賬目明細、無對賬系統(tǒng);無出、入院標準,無明細稽核標準;信息溝通渠道不暢通;管理方法簡單,政策的隨意性大;省、市醫(yī)保政策的不對稱性(例如合肥市今年年初統(tǒng)籌封頂線上調(diào),而省級醫(yī)保仍然執(zhí)行原來的標準)等。其次,醫(yī)保專業(yè)人才匱乏,難以對醫(yī)院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準確把握。稽核隊伍力量薄弱,對違規(guī)行為難以查證,處罰難以落實。

  癥結(jié)四:小醫(yī)院未充分發(fā)揮作用

  小醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用未能充分發(fā)揮,也是制約醫(yī)保推行的一大因素。委員們發(fā)現(xiàn),患普通疾病的參保人員都“扎堆”到大醫(yī)院接受治療,三級醫(yī)院的接診壓力和醫(yī);鸬闹Ц秹毫Ψ浅4,而基層醫(yī)療資源未能得到充分利用。

  癥結(jié)五:同城不同政策處境尷尬

  委員們還了解到,按照屬地管理原則,省直機關(guān)、企事業(yè)單位均應(yīng)在合肥市參保。但是,合肥市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保啟動以來,省里將省屬困難企業(yè)納入合肥市醫(yī)保,而其他機關(guān)、事業(yè)單位和效益好的企業(yè)納入省直醫(yī)保。省直醫(yī);鹪诖蟛【戎揞~等多個方面執(zhí)行政策放寬,同城患者相互對比,在一定程度上增加了合肥市醫(yī)保管理的難度。

  -六點建議

  政府可出資建醫(yī)保風險基金

  參保病人有怨言、定點醫(yī)院有苦惱、醫(yī)保中心有難處、政府不滿意。桑任鳳在接受記者采訪時表示,在廣泛征求病人、醫(yī)院及主管部門的基礎(chǔ)上,結(jié)合合肥市的實際,委員們提出了改進建議。

  建議一:提高統(tǒng)籌基金起付標準

  2001年合肥市醫(yī)保規(guī)定:參保人員住院時的醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付。在一級及以下、二級、三級醫(yī)院住院,統(tǒng)籌基金起付標準分別為本地區(qū)年度職工平均工資的8%、10%、12%。同一年度內(nèi)多次住院的起付標準依次遞減2個百分點,最低為5%。委員們認為,俗稱“門檻費”的統(tǒng)籌基金起付標準應(yīng)該適當提高,并重新恢復(fù)乙類藥品的自付比例,有效降低住院率,真正使需要治療者才去醫(yī)院接受治療。

  建議二:允許支取個人醫(yī)保賬戶

  適當報銷門診費用可以降低住院率。門診費用報銷可采取分別對待、適當限制的原則。例如,可以采取每年度定額報銷,按年齡或工齡規(guī)定報銷費用的額度;也可以按照額度分次報銷或按額度一次性發(fā)放。

  放開個人賬戶。合肥市剛推行醫(yī)保政策的時候,個人賬戶的資金是可以個人支取的,后改為只能購買醫(yī)保類藥品,而不能提取現(xiàn)金和非醫(yī)保之類的藥品,這給參保人員帶來很大的不便,同時又滋長了定點藥店的造假行為。因此應(yīng)該放開個人賬戶,讓參保人員能隨意支配自己的錢。

  建議三:住院病人試行單病種結(jié)算

  目前合肥市的參保病人住院時費用按照人頭定額結(jié)算,例如三甲醫(yī)院的定額標準為每人次4294元。定額用完后,醫(yī)院便催著病人出院,于是出現(xiàn)危重病人頻繁轉(zhuǎn)院的現(xiàn)象,給患者帶來諸多危害和不便。試行單病種結(jié)算方式付費,既能保障患者的利益又能有效限制醫(yī)院的行為,使醫(yī)生用藥做到相對合理。

  特殊病種應(yīng)該增加年度費用,適當增加一人多種慢性病的年度費用。有關(guān)部門、單位要嚴格按照特殊病人認定標準和認定程序,推進和完善適時報銷的辦法。特殊病種的結(jié)算方式由目前的后付制恢復(fù)到以前的預(yù)付制(2007年1號文將預(yù)付制改為后付制),解決醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題。

  建議四:政府出資建醫(yī)保風險金按國家政策規(guī)定,醫(yī)保機構(gòu)對基金的使用本著“以收定支、收支平衡,略有結(jié)余”的原則。但是在實際運行過程中,量入為出式的“以收定支”解決不了許多問題,因此建議合肥市仿效上海等地的做法,投入一定的資金,作為風險基金,并對弱勢群體有所傾斜,以彌補醫(yī);鸬牟蛔。

  建議五:大病救助省市標準一致

  統(tǒng)籌封頂線(即大病救助資金)仍應(yīng)恢復(fù)到以前的27328元(2007年1號文將統(tǒng)籌封頂線調(diào)為5萬元),做到省、市統(tǒng)籌標準一致。這樣既能減輕醫(yī)院的負擔,也能讓合肥市的參保病人享受到全省優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。同時,要建立完善的對賬系統(tǒng);指定明確的扣罰款細則及稽核標準;對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理,要有明確的規(guī)定和操作細則;解釋政策要統(tǒng)一,不能搞模糊概念等等。

  建議六:對定點醫(yī)院加大監(jiān)管

  對違規(guī)就醫(yī)行為加大查處力度,凡有不當就醫(yī)造成醫(yī);饟p失或惡意騙取醫(yī);鸬男袨椋(jīng)查實后,一定要從嚴查處,促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。

  加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。例如可以建立獎懲考核辦法,將考核結(jié)果與醫(yī)療費用的狀況直接掛鉤;可以充分利用計算機信息管理系統(tǒng)進行動態(tài)監(jiān)控;可以發(fā)揮社會監(jiān)督的力量,對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風、醫(yī)技及滿意度等進行調(diào)查,及時通報;對定點醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范和不良行為,要利用新聞媒體進行曝光,等等!(雅妮 東方)

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