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　　取消藥品加成制度，能從根子上解決“吃藥貴”的問題嗎？財政能否兜得住底？

　　文/《瞭望》新聞周刊記者

　　劉菁 李美娟 沈洋

　　藥品進入醫(yī)院，合法加成15%，實際加成60%甚至更高——藥品加成制度加劇了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補醫(yī)機制，醫(yī)生開大處方、拿“開單費”、“回扣”也因之誘發(fā)，藥價高、看病貴成為群眾反映最持久、最集中的民生問題。

　　截至3月27日發(fā)稿時，《瞭望》新聞周刊記者了解到，江西、廣東兩省在全國率先開展公立醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成試點改革，江西最快將于本月迎來醫(yī)院藥品零利潤時代。醫(yī)院藥品真能實現(xiàn)平價嗎？醫(yī)院藥品平價離醫(yī)院平價有多遠？新醫(yī)改系統(tǒng)工程將如何打破現(xiàn)有不合理的醫(yī)療領(lǐng)域利益格局，又不至產(chǎn)生多米諾骨牌效應(yīng)？這一系列問題仍須在實踐中加以解決。

　　向藥品加成開刀

　　改革開放以前，公立醫(yī)院就開始執(zhí)行國家制定的“藥品加成”特殊政策，即醫(yī)療機構(gòu)可以對進院西藥在核定進價基礎(chǔ)上加成15%、中藥加成25%賣給病人。

　　在公立醫(yī)院無法獲得國家財政充足資金保障的情況下，這一政策一直延續(xù)至今。上世紀90年代以后，加成政策進一步刺激了醫(yī)院的逐利行為，形成以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補醫(yī)的格局。15%的加成率在執(zhí)行過程中經(jīng)常被突破至40%，在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更是高達60%。

　　今年的政府工作報告提出，2009年將重點改革公立醫(yī)院的管理體制、運行機制和監(jiān)管機制。衛(wèi)生部部長陳竺指出，衛(wèi)生部將從五方面入手推動公立醫(yī)院改革，首先是改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

　　在江西，實行了幾十年的醫(yī)院藥品加成制度即將取消。江西省衛(wèi)生廳副廳長劉富林介紹說，江西省已決定在江西省兒童醫(yī)院、江西省胸科醫(yī)院、南昌市第九醫(yī)院、鷹潭市婦幼保健院、新建縣中醫(yī)院、余江縣人民醫(yī)院，以及新建縣、余江縣所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展取消藥品加成試點改革，由江西省財政依據(jù)這些醫(yī)院前幾年的藥品收入情況和實際加成率，采取“核定基數(shù)、合理增長、控制比例、三年一定”的辦法進行補貼。省直醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消加成后形成的收入缺口，由省財政補貼；市縣級醫(yī)院的缺口則由省財政和地方財政按對半的比例分別補貼。江西省財政將為第一批試點醫(yī)院拿出5000萬元補貼資金，鷹潭市、余江縣、新建縣本級財政將為同級醫(yī)院補貼約1000萬元資金。根據(jù)初定方案，江西預(yù)計于3月左右推開這項試點改革。也就是說，上述幾家醫(yī)院的藥品很快將以零利潤賣給患者。

　　藥品加成被視為醫(yī)生開大處方、高價藥的體制原因。江西省兒童醫(yī)院院長助理馬強說，現(xiàn)在各大醫(yī)院用藥30%是三線藥(最新出的藥，藥價偏高)，一線藥使用不到10%。醫(yī)院“充分”利用藥品加成政策，造成了原來的以藥養(yǎng)醫(yī)、現(xiàn)在的以藥補醫(yī)。

　　試點醫(yī)院江西省兒童醫(yī)院去年藥品收入占總收入(下稱藥占比)的44.46%，三年前高達62%；江西省胸科醫(yī)院藥占比約60%；新建縣全部19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比約48%，藥品加成率平均60%。盡管已有不小的降幅，但藥品收入仍然是各級醫(yī)療機構(gòu)維持運轉(zhuǎn)的重要支撐。

　　簡單的數(shù)字仍無法描述藥品加成、以藥補醫(yī)引發(fā)的怪象：比如抗生素的濫用。江西省衛(wèi)生廳巡視員、計財處處長方曉稱，藥品中利潤最大的是抗生素，尤其是進口抗生素價格畸高。在藥品加成的逐利心理驅(qū)使下，目前醫(yī)院濫用抗生素狀況相當(dāng)嚴重，“對國民體質(zhì)損傷太大了！”

　　在新建縣長堎鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使用最多的抗生素是“頭孢孟多脂鈉”，每月用量800到1000支。這種藥進價32.14元，臨床每支銷售45元，加成率40%。在江西省兒童醫(yī)院，由于患兒60%以上是感染性疾病，所以抗生素藥品使用量占所有藥品總量的42%。

　　由于醫(yī)院的大部分藥品價格高出平價藥店，一些患者拿著醫(yī)院開出的處方到平價藥店買藥，平價藥店持續(xù)火爆。作為對策，一些醫(yī)院的醫(yī)生開出了外人看不懂的密碼處方，只有本院的藥房才能破解它。

　　方曉說，醫(yī)院其實扮演的是一個非常委屈的角色，可你叫醫(yī)院怎么不去逐利呢？在江西，省級醫(yī)院從財政渠道獲得的撥款不到醫(yī)院年收入的10%，只夠給醫(yī)院離退休人員發(fā)工資。

　　江西省兒童醫(yī)院去年總收入2.55億元，其中只有500萬元的財政差額撥款；新建縣長鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年的人頭經(jīng)費要80萬元左右，但財政只撥付37萬元，剩下的一半多需要醫(yī)院“創(chuàng)收”解決。

　　在江西，省級醫(yī)院的掛號費平均四五元，專家號也不過十元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的掛號費就只有一元錢。按照規(guī)定，一名醫(yī)生對一位病人的問診時間不得少于十分鐘，醫(yī)生靠掛號費根本養(yǎng)活不了自己。

　　2005年江西省衛(wèi)生廳等部門核定的醫(yī)療服務(wù)價格，是按照實際成本的60%確定的，明擺著要醫(yī)院虧40%。

　　取消藥品加成，劉富林說：“這意味著醫(yī)院里的藥品多少錢購進的，就多少錢賣給患者。就試點醫(yī)院而言，相當(dāng)于給了患者6000萬元的實惠�！�

　　江西省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長鐘福初認為，取消藥品加成會產(chǎn)生三贏的局面：一是群眾得實惠，藥價下降了；二是政府得民心；三是試點醫(yī)院也會因此人氣上升、增加收入。

　　崇仁縣河上鎮(zhèn)農(nóng)民熊金英因肋骨斷裂在崇仁縣中醫(yī)院住院兩星期，花了3000多元錢，其中藥費超過2/3。她說：“如果藥品零加成，那我的藥費可以省下不少了，希望這項政策能早點在全省推開。”

　　會不會引發(fā)多米諾骨牌效應(yīng)

　　一位不愿透露姓名的江西省級醫(yī)院科室主任對取消藥品加成不持樂觀態(tài)度。

　　他認為，醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)系錯綜復(fù)雜，各方利益緊密相關(guān)，牽一發(fā)而動全身，比如存在藥品與醫(yī)院、藥企與醫(yī)院、藥品與患者、醫(yī)生與患者、醫(yī)藥代表與藥品、藥商與醫(yī)院、藥企與醫(yī)藥代表的種種關(guān)系，現(xiàn)在僅僅是拿其中的一個小項藥品加成開刀，并不能從根子上解決目前醫(yī)療領(lǐng)域存在的問題，甚至?xí)�引發(fā)下一張多米諾骨牌的倒掉。

　　比如，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)是否會成為下一張多米諾骨牌？藥品增值稅是否會減少？等等。不少受訪者認為，取消藥品加成是觸動醫(yī)療體制改革的一個切入點，醫(yī)改是個系統(tǒng)工程，必須統(tǒng)籌考慮各方面情況。

　　具體問題包括，取消藥品加成能徹底解決大處方問題嗎？

　　為防止試點醫(yī)院拿了政府補助但藥占比等未降到規(guī)定線內(nèi)，江西省決定，拿出省級財政補貼資金的10%，由同級衛(wèi)生行政、財政部門根據(jù)《江西省公立醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成改革績效考核辦法》，對試點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核。如果藥占比等指標沒有達到考核指標，就可能拿不到這10%的機動資金。

　　方曉解釋說，如果試點后還開大處方、高價藥，試點醫(yī)院可能是吃虧的。一旦藥品加成取消后，即使藥價再高，院方也不能從藥品收入中得到一分錢的利潤，相反會因為藥品收入過高而少拿10%的補貼，醫(yī)院勢必會采取強硬的措施限制醫(yī)生頻開大處方、高價藥的行為。”

　　江西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長曾傳美介紹說，取消藥品加成后對醫(yī)院的績效考核有20多項指標，除藥占比指標外，還有二甲醫(yī)院住院日要縮短到12天、大型檢查設(shè)備如CT、核磁共振等的檢查結(jié)果陽性率不低于70%、抗生素使用比例不超過25%、手術(shù)感染率降到1.5%以上等�？己宿k法還規(guī)定，對藥占比超過55%的，超過部分醫(yī)院自付取消加成形成的差額。

　　大處方少了，大檢查是否會多起來？藥費降下來了，是否意味著群眾的就醫(yī)負擔(dān)就完全減輕了呢？撫州市婦幼保健院醫(yī)生陳麗萍說：“看病的費用包括檢查費用和藥品費用兩部分，藥品價格降低了，檢查的空間就會加大。所以，病人看病費用能否降低，還要取決于醫(yī)院的管理水平，要確保不給病人做不必要的檢查，不給病人使用不必要的藥品�！�

　　藥品零利潤，醫(yī)生利益如何保證？曾傳美說，取消藥品加成改革試點的主體是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，如果挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，改革是不成功的。一些普通醫(yī)生接受采訪時都在詢問工資福利水平是否會因此受影響，普通群眾則認為，取消藥品加成，并不能完全切斷醫(yī)生與藥商的利益鏈條，醫(yī)生還是可以私下從藥商那里獲得“回扣”，灰色收入仍然存在。

　　一位深知藥品從出廠到最后銷售不斷加價利益鏈條的醫(yī)生說，藥品貴，絕不是貴在醫(yī)院的15%加成上，藥品代理商、醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表……這太多的環(huán)節(jié)不壓縮不改革，藥品昂貴的根子就除不掉。如果向中間環(huán)節(jié)開刀，觸及的將是更大一塊利益。有人甚至說，如果醫(yī)藥代表全部下崗了，又是一大社會問題。

　　財政能埋多大的單

　　本刊記者獲悉，江西省取消醫(yī)院藥品加成試點的啟動時間，從年初推遲至今，主要原因是取消加成產(chǎn)生的醫(yī)院收入“窟隆”財政是全補還是多渠道補，尤其是全面鋪開取消加成改革后，財政能否完全兜住底？

　　據(jù)初步測算，按照目前的醫(yī)院藥品收入總量，如果江西全省公立醫(yī)院全部取消藥品加成，省級財政至少要拿13億，這個數(shù)字還沒有考慮逐年增長的原則。令財政部門感到?jīng)]底的是，試點期拿出5000萬元還可以承受，但未來如果全省鋪開？就算兜了三年還需不需要永久兜下去？除了財政補貼外，有沒有別的辦法來彌補取消藥品加成的這個缺口？

　　陳竺在今年兩會期間接受媒體采訪時明確表示，公立醫(yī)院取消藥品加成政策減少的收入，可通過三種途徑解決，即增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準和增加政府投入。

　　從本刊記者目前采訪了解到的情況看，如果藥價沒有十分明顯的降幅，上述途徑的前兩個很難實現(xiàn)。尤其是增設(shè)藥事服務(wù)費社會爭議頗多。在南昌一家企業(yè)工作的陳春說：“一邊取消藥品加成，一邊增設(shè)藥事服務(wù)費，聽上去就像是按下葫蘆起了瓢。如果藥價由20元降到17元，藥事服務(wù)費增加了3元，那對患者來說取消藥品加成有什么實質(zhì)意義？”

　　在接受采訪時，很多醫(yī)務(wù)人員也說不清到底什么叫藥事服務(wù)費，只能含混地表述為醫(yī)生提供合理開藥服務(wù)收取的勞動報酬，藥事服務(wù)費應(yīng)按什么標準收取也少有人能說清。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認為，增設(shè)藥事服務(wù)費，可以在取消藥品加成背景下保證醫(yī)生收入不降低。

　　江西省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長肖云昌說，藥事費體現(xiàn)了醫(yī)生對患者開展診療服務(wù)的價值，可以遏制醫(yī)生靠開“大處方”牟取“提成”。

　　但增設(shè)藥事服務(wù)費，錢從患者一個口袋進一個口袋出，是不是會在一定程度上抵消取消藥品加成政策給群眾帶來的實惠？根據(jù)目前透露的政策，藥事服務(wù)費列入了可報銷范圍。

　　試點醫(yī)院江西省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長鐘福初認為，在醫(yī)院服務(wù)到位、服務(wù)質(zhì)量提高的前提下，可以收取一定的藥事服務(wù)費。收取了藥事服務(wù)費，醫(yī)院應(yīng)該在病人合理用藥、防止藥品不良反應(yīng)上做好服務(wù)。

　　新建縣衛(wèi)生局局長熊金保則認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以不增設(shè)藥事服務(wù)費。因為從今年開始，江西全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員工資全部由財政負擔(dān)，就像教師一樣吃上了“皇糧”。但省級公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置這項收費，因為他們的人頭經(jīng)費缺乏財政保障的，“這不能收那不能收，總要有一塊收費來保證職工收入吧�！薄�