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2007年11月05日 星期一
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中國衛(wèi)生總費用分配流向扭曲:大醫(yī)院費用太多
2007年11月05日 02:32 來源:第一財經(jīng)日報

  在公共衛(wèi)生機構(gòu)費用中,公共財政支出僅占50.7%,“致使公共衛(wèi)生機構(gòu)職能錯位,過度依賴有償服務(wù),導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足!

  一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生全部的資金來自哪里、如何分配、又流向何方?這是認(rèn)識國情和討論醫(yī)改的基礎(chǔ)。

  “2005年全國衛(wèi)生總費用8000多億,怎么得出這個準(zhǔn)確數(shù)據(jù)?首先衛(wèi)生總費用籌資來源和分配流向數(shù)字要對得上!边@是國內(nèi)最早參與中國衛(wèi)生總費用計算的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂勛20年來的心得。

  1 天津“算算術(shù)”

  2007年八九月間,中國衛(wèi)生總費用研究小組成員之一、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟教研室主任劉國祥一直在天津埋頭“算算術(shù)”。

  他所進行的算術(shù)在中國已經(jīng)算了三十年,即衛(wèi)生總費用——一國或一地區(qū)在一年內(nèi)全社會用于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)消耗的所有資金,包括其籌集、分配和功能(使用流向)等環(huán)節(jié)。這個國際通行指標(biāo)被認(rèn)為是了解一國衛(wèi)生狀況和問題的最有效途徑之一。劉國祥現(xiàn)在測算的是天津衛(wèi)生總費用中“疾病預(yù)防和控制”的功能,不過他明顯感覺到,“縣市一級好算一些,但對于直轄市、省會城市,衛(wèi)生費用的功能測算到現(xiàn)在仍未解決好!

  之所以先在天津做試點研究,是因為地方政府很想了解衛(wèi)生費用的實際使用情況,研究者于是反復(fù)去了多次,已近一年。劉國祥告訴本報記者:“做衛(wèi)生總費用功能的測算其實這不是首次,已有5~6年時間了,以前主要在小地方做。此次天津做得很徹底!

  從功能角度講,最大的是衛(wèi)生費用,就是公共衛(wèi)生費用和醫(yī)療費用兩部分,理論上,應(yīng)該將每隔5年的數(shù)字算出來,比如藥費花了多少,臨床住院花了多少。

  這就需要落實到具體項目,比如一個防疫站,一年運行需要100萬元,但他們沒有細分在計劃免疫項目上花多少錢,“那我們就要算出來,這100萬是怎樣具體體現(xiàn)在這些項目上的!眲檎f。

  “到最后計劃免疫項目計算出來,你會發(fā)現(xiàn)這些具體項目每一個都不是孤立的。它在不同部門,比如在疾病控制中心或醫(yī)療機構(gòu)都能體現(xiàn)出來!皠榻忉尅

  同時,各個部門花錢所做的這些具體項目,資金是哪些部門給的?最后還要落實到籌資,公共財政撥款多少,社會籌資多少,將功能和籌資狀況結(jié)合起來,以便讓政策制定部門掌握籌資和醫(yī)療衛(wèi)生費用使用數(shù)據(jù),這也是衛(wèi)生總費用功能測算的目的所在。

  目前,衛(wèi)生總費用分配是不合理的,大醫(yī)院費用太多,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)太少,呈倒三角。“應(yīng)該倒過來,這是分配流向得出的結(jié)論!倍艠穭渍f,“實際使用也有問題,藥品費用太高,別的國家只占到醫(yī)院費用的17%~18%,而我們是40%,這個費用還應(yīng)該往下降!

  2 居民個人衛(wèi)生支出較高

  不過,20年來一直延續(xù)的衛(wèi)生總費用測算方法是從籌資渠道測算,它主要來自3個層面:“居民個人衛(wèi)生支出、公共財政支出和以企業(yè)為基礎(chǔ)的社會支出。”

  2005年醫(yī)療衛(wèi)生總費用總數(shù)為8659.91億元,占GDP的4.73%,衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所出臺的《中國衛(wèi)生總費用研究報告2006》顯示,1978~2005年,衛(wèi)生總費用年均增速為11.47%,增長略快于GDP增長速度。

  同時,“衛(wèi)生總費用占GDP的比重也從1978年的3.02%上升到2005年的4.73%!倍艠穭捉榻B。

  但在這個過程中,亦有反復(fù)。自2001年起衛(wèi)生總費用出現(xiàn)緩慢增長趨勢,到2003年增速逐漸下降,由此導(dǎo)致2001年和2004年衛(wèi)生總費用增速低于GDP增長速度,而占GDP的比重也或高或低。劉國祥向《第一財經(jīng)日報》介紹:“這是由于衛(wèi)生總費用占GDP比重忽高忽低,有一個滯后效應(yīng)!

  “雖然國家對醫(yī)療衛(wèi)生投入加大,所占GDP比例總體有所增加,但財政支出的增加和衛(wèi)生費用總量的增加幅度并不平衡。從1978年到2005年,公共財政支出僅增加了1倍多,但醫(yī)療衛(wèi)生總費用卻增加了近60倍!倍艠穭追治龅溃翱偭吭黾拥脑蚴蔷用駛人支付份額大增。”

  2005年衛(wèi)生總費用的構(gòu)成之一——公共財政衛(wèi)生支出達1552.53億元,由2000年的最低點15.47%增長到17.93%;“但實際上,在醫(yī)療總費用具體構(gòu)成上,財政支出還是過低,”衛(wèi)生總費用研究小組成員萬泉向記者介紹。

  另一衛(wèi)生費用構(gòu)成部分,即社會衛(wèi)生支出達2586.41億元,占衛(wèi)生總費用的比重持續(xù)增長,保持在29%左右。

  構(gòu)成衛(wèi)生費用大頭的仍然是居民個人衛(wèi)生支出,達4520.98億元,雖然它在衛(wèi)生總費用中所占比重逐年下降,由2001年的最高點59.97%下降為2005年的52.21%,“不過基數(shù)最大,在整個衛(wèi)生費用中所占的比重也最大!比f泉認(rèn)為。

  上世紀(jì)80年代,居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用25%左右;但到90年代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后,個人衛(wèi)生支出大漲。進入90年代后期,尤其到2001年個人衛(wèi)生支出比重接近60%,“個人支出比重確實相當(dāng)高。”萬泉說。

  衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所所長蔡仁華對此分析,個人支付這一塊,比例太高,政府要解決這個問題。根據(jù)我們的預(yù)測看,個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費用的60%算是到頭了。”他說。

  3 扭曲的流向

  雖然衛(wèi)生總費用投入絕對數(shù)在逐年增加,體現(xiàn)在分配中,2005年醫(yī)院費用占到65.09%,但具體到每所醫(yī)院,公共財政支出占醫(yī)院收入比重卻不大。

  劉國祥研究發(fā)現(xiàn),由于公共財政補償不足,自身補償就成為醫(yī)院補償主渠道,從功能上說,醫(yī)院費用構(gòu)成包括不含藥品收入的醫(yī)療服務(wù)收入(即醫(yī)生勞務(wù)、檢查、化驗等)和藥品收入兩部分。

  2005年,醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院費用的一半左右。但這一部分費用,大多由檢查、化驗獲得,主要原因是醫(yī)院為擴大業(yè)務(wù),紛紛上設(shè)備。因缺乏對工程項目的市場調(diào)查,增加了醫(yī)療成本。而為收回成本,提高設(shè)備使用率,醫(yī)院又?jǐn)U大檢查、化驗適用范圍。

  與此同時,純醫(yī)生勞務(wù)所得收入較少,因物價等原因,體現(xiàn)技術(shù)價值的掛號費、住院費、手術(shù)費等收費標(biāo)準(zhǔn)并不能反映醫(yī)生勞務(wù)價值,也就是說在藥價高漲的同時,醫(yī)療工作者的價值卻遠遠落后了。

  藥品收入占了醫(yī)院費用的比例更高一些,2005年全國藥品總收入4142.10億元;此前10年間,藥品收入占醫(yī)院費用的57%~62%,最高為1991年,達62%;目前,雖然國家加大了對醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的監(jiān)管力度,使這一比例有所下降,但仍占40%左右,高于國家規(guī)定的占醫(yī)院費用15%的要求。

  不過,“即使藥品收入占到醫(yī)院費用的80%左右,除去國家規(guī)定的15%部分,剩下的65%都要回到藥企,所以醫(yī)院只是‘過路財神’,”衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河對記者粗略計算,全國衛(wèi)生總費用2004年達7500多億,而整個醫(yī)藥體系(包括藥廠、流通領(lǐng)域藥企、零售藥品企業(yè))一年產(chǎn)值是3370多個億。

  “如果衛(wèi)生總費用80%是用在醫(yī)院,約有6000億,其中藥品收入就有3370億元,剩下的2000多億才是將近70000多所醫(yī)院創(chuàng)造的收入。”于宗河分析道。

  同時在藥品收入中,門診藥品收入所占比重最大,為60%;住院藥品收入占29.11%;零售藥品收入呈現(xiàn)逐年遞增趨勢,由1990年的4.59%增加到1998年的16.05%,直到2005年的20%左右。

  “這是由于看病費用高,醫(yī)院和零售藥店之間有差價,所以一些常見病和慢性病采取自我診療的比例大幅度上升,從而使零售藥店收入猛增!眲榉治。

  他指出,衛(wèi)生總費用快速上漲,原因之一是衛(wèi)生機構(gòu)在提供衛(wèi)生服務(wù)時,通過多開檢查單、化驗單及用藥處方等獲得收入所造成的,而這一部分費用最終還是攤到居民個人衛(wèi)生支出費用中。

  這也是我國衛(wèi)生服務(wù)補償政策和價格政策之間存在不合理所致,“為了控制衛(wèi)生費用不合理增長,必須調(diào)整衛(wèi)生機構(gòu)不合理收費結(jié)構(gòu),實施醫(yī)藥分業(yè)管理政策!眲檎f。

  即使衛(wèi)生總費用落實到醫(yī)院費用分配層面,但不同層級醫(yī)院,所獲得費用的比例也有很大不同。衛(wèi)生總費用研究報告分析,1990~2005年,城市醫(yī)院所占衛(wèi)生費用比重基本保持上升趨勢,從32.76%上升到50.09%;縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占衛(wèi)生費用比重均有明顯下降,特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比重從10.62%逐年下降到6.26%。

  而從財務(wù)體制上看,政府向醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資金分配通常以單位的需要為標(biāo)準(zhǔn),而非具體項目需要,這樣加深了資金運行體制的問題。

  “面對這樣的總費用流向,一方面要繼續(xù)提高總費用水平,這是個發(fā)展概念,當(dāng)然政府、社會和個人承擔(dān)比例應(yīng)該更合理;另一方面,更重要的是,不從整體醫(yī)療衛(wèi)生體制上根本解決,就無法扭轉(zhuǎn)這樣的不合理資金流向!币晃谎芯空邔τ浾哒f。

  4 公共衛(wèi)生機構(gòu)資金匱乏

  而在公共資金短缺的情況下,資源配置和使用缺乏有效性,導(dǎo)致衛(wèi)生資源過多地流向城市大醫(yī)院,但公共衛(wèi)生機構(gòu)和基層衛(wèi)生機構(gòu)資金匱乏,引起城鄉(xiāng)之間、地域之間、預(yù)防與治療之間資源配置不平衡。

  衛(wèi)生部一位官員曾這樣比喻:如果河邊有不少人總掉在河里,與其不斷消耗人力,將這些人救上來,不如建設(shè)一個圍欄,防止人掉下河。雖說后者一次性投入較多,但總體比較而言,費用肯定是低的。

  但目前我國體現(xiàn)在衛(wèi)生總費用分配上的公共財政投入轉(zhuǎn)折方向并不明顯。

  “公共衛(wèi)生機構(gòu)所占衛(wèi)生總費用比重先呈下降趨勢,之后逐年上升,2005年達7.87%!毙l(wèi)生總費用報告顯示,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只占衛(wèi)生總費用的7.03%。

  同時在公共衛(wèi)生機構(gòu)費用中,公共財政支出僅占50.7%,“致使公共衛(wèi)生機構(gòu)職能錯位,過度依賴有償服務(wù),導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足!眻蟾嬲f。

  近年來,盡管我國加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入力度,但由于政府籌資責(zé)任不清,影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的生存與發(fā)展;而多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存還有困難,公共財政支出僅占其收入的15.6%。

  劉國祥分析,公共衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)決定了公共衛(wèi)生部門資金來源的主渠道應(yīng)該是公共財政投入,“而不是公共衛(wèi)生部門在提供公共衛(wèi)生服務(wù)時的業(yè)務(wù)收入,這樣才能使得它在提供衛(wèi)生服務(wù)時,注重的是社會效益而不是經(jīng)濟效益!

  他說,要想使公共衛(wèi)生發(fā)展,就必須改變目前政府投入方式和投資結(jié)構(gòu),加大公共財政投入力度。

  “都說醫(yī)療機構(gòu)所占衛(wèi)生總費用比重比較高,公共衛(wèi)生所占比重較低,”萬泉解釋,“當(dāng)然,醫(yī)療機構(gòu)肯定占衛(wèi)生總費用大頭,但它達到什么程度就屬于‘高’或‘低’,并沒有一個合適標(biāo)準(zhǔn)。”

  不過一般認(rèn)為,衛(wèi)生總費用大頭用在防疫上,社會效益會比較高,預(yù)防經(jīng)濟成本比治療經(jīng)濟成本要低一些,萬泉說。

  2005年我國公共財政支出占醫(yī)療機構(gòu)收入構(gòu)成的10%左右。其中,醫(yī)院約為6%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約為15%,婦幼保健中心約為21%,防疫站約為40%。

  在推行醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化改革之后,醫(yī)院、門診等機構(gòu)得到的財政補助減少,占其總收入的比重已非常低;另一方面,公共性更強的衛(wèi)生機構(gòu),如防疫站、衛(wèi)生監(jiān)督所等,財政補助在總收入中所占比重要高一些。

  但實際上,由于基數(shù)小,底子薄,在這方面想要實現(xiàn)公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生機構(gòu)的公益性質(zhì)并非一朝一夕之功。

  從衛(wèi)生機構(gòu)受到的財政補助總量上看,有大約60%用于醫(yī)療體系。雖然從財政補助占機構(gòu)總收入角度講,公共衛(wèi)生機構(gòu)要高于醫(yī)療機構(gòu),但由于其提供公共服務(wù)的屬性,籌集其余部分收入的壓力仍會影響公共衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量。

  “也就是說,這些履行公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的衛(wèi)生機構(gòu),依然要為獲得很大一部分收入而展開有償服務(wù)。”杜樂勛告訴記者。(田毅 季譚)

編輯:邱觀史】
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