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　　結(jié)核病這種難纏的慢性傳染病，在臺灣一直未能根絕，如今抗藥菌株逐漸擴散，全球流行蓄勢待發(fā)，我們是否已做好準備？

　　重點提要

　　-結(jié)核病至今仍是臺灣最多人罹患的法定傳染病。

　　-結(jié)核病的主要診斷依據(jù)應該是痰細菌學檢驗結(jié)果，而非X光片。

　　-都治計劃已見成效，下一階段的防治工作是調(diào)查和病患密切接觸者，并治療潛伏的感染者。

　　結(jié)核病這種古老的流行病，是由結(jié)核分枝桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染所引起，隨著卡介苗的普及以及抗生素療法的發(fā)展，有些人可能以為結(jié)核病在臺灣已經(jīng)成為歷史，或至少不再是威脅；然而事實并非如此，結(jié)核病不僅是臺灣最多人罹患的法定傳染病，也是死亡人數(shù)最多的傳染病，嚴重程度甚至遠超過令人聞之色變的艾滋病。

　　根據(jù)臺灣“衛(wèi)生署疾病管制局”及世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，2007年臺灣所有法定傳染病罹病人數(shù)總計4萬932人，其中結(jié)核病就有1萬4480人，約占全部的1/3；以2006年而言，臺灣平均每10萬人就有67人感染結(jié)核病，也遠高于歐美國家及日本、新加坡。

　　可是，結(jié)核病的流行一直未受到大眾重視，即使偶有結(jié)核病患“逃跑”或違規(guī)搭飛機等事件上了新聞版面，所引起的關(guān)注也不如禽流感、腸病毒等新興傳染病。直到最近，因為長跑神童蘇子寧的父親遭誤診為結(jié)核病，無端服藥四個多月，以及彰化醫(yī)院結(jié)核菌代檢實驗室發(fā)生污染等事件，結(jié)核病的治療與公衛(wèi)問題才又引起討論。

　　感染而不自知 流行難以遏止

　　目前全世界結(jié)核病流行程度最低的是歐美，其次是亞洲，最高的是非洲。臺北市立聯(lián)合醫(yī)院昆明院區(qū)院長顏慕庸指出，歐美因為早期防治有成，現(xiàn)在幾乎已沒有感染者，只需要預防境外移入的病例即可，“和全世界相比，臺灣的結(jié)核病防治成效只能算普通，不過在亞洲地區(qū)還在前段班。”

　　雖然臺灣在結(jié)核病的防治上已努力多年，但早年很多人都受過結(jié)核菌感染，只是有賴免疫系統(tǒng)暫時壓制，一旦感染者體弱或年老抵抗力不佳時就有可能發(fā)病，因此至今仍不易根絕。

　　肺結(jié)核在防治上有兩大困難，顏慕庸表示，首先是不易追尋病源。由于肺結(jié)核透過飛沫傳染(空氣傳染)后，往往在數(shù)月至1~2年后才會發(fā)病，不像SARS潛伏期只有七天，因此很難追蹤患者遭到感染的暴露點，以及這段期間曾經(jīng)接觸過的人。

　　其次是難以掌握病菌散播的時間點。因為肺結(jié)核剛發(fā)病時，癥狀不會很劇烈，通常只是輕微咳嗽或發(fā)燒，病患未必會就醫(yī)；若病患罹患的是有傳染能力的“傳染性肺結(jié)核”(舊稱“開放性肺結(jié)核”)，常在未被診斷出來之前，便已經(jīng)把結(jié)核菌散播出去。

　　隨著治療結(jié)核病藥物的出現(xiàn)且醫(yī)療技術(shù)越來越發(fā)達，許多專家都以為結(jié)核病疫情終將獲得控制，于是“政府”在1989年將“臺灣省防癆局”改制為“臺灣省慢性病防治局”，但由于上述種種因素，“20年過去了，結(jié)核病依然是臺灣最多人罹患的法定傳染病�！鳖伳接拐f。

　　不能只靠X光片來判斷

　　蘇子寧之父在服藥四個半月后，醫(yī)師才改變診斷結(jié)果，則揭露了臺灣結(jié)核病防治上的另一個嚴重問題：改診率偏高。近幾年每年通報疑似結(jié)核病病例大約都在2萬3000~2萬6000人之間，其中約有6000人會在服藥四個半月后變更診斷為其它疾病，改診率將近1/4。

　　醫(yī)師通常是根據(jù)臨床癥狀、X光片、痰涂片檢驗及皮膚結(jié)核菌素測驗等幾種方式來進行診斷，在WHO的標準作業(yè)程序中，痰液中是否有結(jié)核菌是最主要的診斷依據(jù)。不過臺灣衛(wèi)生研究院感染癥防治組特聘研究員蘇益仁指出，臺灣的醫(yī)師太偏重X光檢驗結(jié)果，才會造成改診率偏高。

　　全世界肺結(jié)核患者有一半以上為痰涂片陽性患者(即傳染性肺結(jié)核患者)，但臺灣的檢驗結(jié)果每年都只有三成多，蘇益仁強調(diào)，這并不是臺灣罹患傳染性肺結(jié)核的患者比率較低，而是許多醫(yī)師不積極為病患做痰細菌學檢查(含涂片及進一步的培養(yǎng))，驗痰人數(shù)偏低，或是檢驗結(jié)果失真，才使驗出陽性的人數(shù)偏低。

　　蘇益仁表示，這是臺灣獨有的問題，有其歷史淵源，因為50~60年前的肺結(jié)核患者很多，肺部其它病變的患者很少，醫(yī)師若根據(jù)臨床癥狀加上X光片分析患者罹患肺結(jié)核，結(jié)果大都正確�？墒请S著醫(yī)療技術(shù)進步，肺結(jié)核病例逐漸減少，而肺癌和其它特殊感染癥的比例上升，若醫(yī)師仍依照過往經(jīng)驗，只根據(jù)X光片就分析為肺結(jié)核并給藥，不重視驗痰，當然容易誤診。

　　更糟糕的是，根據(jù)X光片誤診為肺結(jié)核的病例中，有很高比例后來發(fā)現(xiàn)是肺癌，肺癌必須及早治療，若因誤診而延后數(shù)月才接受正確治療，很可能就無力回天。蘇益仁指出，因X光片被認定為肺結(jié)核但痰涂片卻呈現(xiàn)陰性的患者，有12%在一年半內(nèi)死于肺癌，這些人若在一開始就能針對肺癌來做治療，也許結(jié)果會不一樣。

　　蘇益仁認為，若醫(yī)師根據(jù)X光片懷疑病人罹患肺結(jié)核，但痰涂片檢驗結(jié)果卻為陰性，則不應貿(mào)然給予結(jié)核病藥物，而必須進行支氣管鏡、痰液培養(yǎng)等進一步檢驗，同時也應檢驗是否為肺癌，若仍找不到確切病因，才能給予結(jié)核病藥物。但很多臺灣的醫(yī)師太輕易判定病人罹患的是肺結(jié)核而給藥，他強調(diào)，結(jié)核病藥物常有嚴重的副作用，讓病人吃了幾個月的藥后，才告訴他：“對不起，你沒有罹患肺結(jié)核”，甚至“你得的其實是肺癌”，如何能讓病人接受？

　　因此蘇益仁在2003年擔任臺灣“疾管局局長”期間，大力推動以痰涂片檢驗結(jié)果為診斷主要依據(jù)，但很多醫(yī)師還是相當被動，也未以最好的方式取痰，他認為這都是造成檢驗結(jié)果失真、改診率高的原因。

　　2004年接任的現(xiàn)任臺灣“疾管局局長”郭旭崧，也持續(xù)推動這項以驗痰為主要診斷依據(jù)的政策。經(jīng)過幾年倡導，并輔導醫(yī)院建置“負壓取痰室”以降低醫(yī)護人員被感染風險，加上各地衛(wèi)生局也配合“追痰”，現(xiàn)在醫(yī)師為肺結(jié)核患者進行痰涂片檢驗的比率，總算從初期的不到1/3提高至98%；不過他也承認不論取痰方法或檢驗質(zhì)量，仍有改進空間。

　　顏慕庸也同意應加強推動以痰細菌學檢驗作為主要診斷依據(jù)，主張所有疑似病患均應送痰涂片化驗。不過他指出，痰涂片檢驗也有其局限，痰涂片檢驗陽性患者中，有一部分并非感染“結(jié)核菌”，而是“非結(jié)核分枝桿菌”，必須進一步檢驗才能鑒別，需時兩個月以上。蘇子寧之父在服藥四個半月后才改變診斷結(jié)果，就是這個因素造成的。

　　即使如此，顏慕庸認為只要痰涂片檢驗結(jié)果呈陽性的病患，如果醫(yī)師從臨床診斷或X光片高度懷疑為肺結(jié)核時，就應先強制服藥，但同時也要進行進一步檢驗，確認是否真為肺結(jié)核或是其它疾病。雖然這樣可能造成改診率較高，但從公共衛(wèi)生的角度來看，結(jié)核病是很難防治的傳染病，因此極需要第一線醫(yī)師提高警覺，只要醫(yī)師的懷疑有其根據(jù)，就應先通報衛(wèi)生單位并給藥治療，避免疫情擴大，即使這樣事后改診率稍高，卻能提高防治成效，應該是可以接受的。

　　(摘編自臺灣《科學人》雜志2009年第86期 作者：李名揚)